過去問はこうやって本試験への知識に変える～健康保険法㉝～

　②①に規定する被扶養者に係る法第110条第４項の規定の適用については、同項中『家族療養費として被保険者に対し支給すべき額』とあるのは、『当該療養につき算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）』とする。この場合において、保険者は、当該支払をした額から家族療養費として被保険者に対し支給すべき額を控除した額をその被扶養者に係る被保険者から直接に徴収することとし、その徴収を猶予することができる。」

でしたね。

これを記憶しやすい情報に加工して京大式カードに書くなり、ＩＣレコーダーに録音してクイズ化し、何回か繰り返せば、簡単に覚えられますね。

スマホアプリの「分散学習帳」がもっと使いやすいでしょう。

情報を覚えやすく加工する過程で脳みそに汗をかき、覚えやすくしたものを何回も繰り返し思い出すことで長期記憶に変えることが一番の忘却対策です。

分かりやすい講義や資料を１回聴いたり、眺めたりしただけで問題が解けるなんて魔法じみた方法はありません。

筋トレと一緒です。

脳みそに汗をかいた分、あなたが本試験で使える知識になります。

今日の過去問検討

今日のテーマと本試験に持っていく知識の個数

では、過去問検討に移りましょう。

今日は、「保険給付」のうち、「高額療養費・高額介護合算療養費」から、

「高額療養費」（健保法１１５条）と、

「高額介護合算療養費」（健保法１１５条の２）を整理します。

僕が持っている過去問集と、今年の問題からは、

「高額療養費」は３２肢（類題含めて４０肢。それと選択式が４問。）、

「高額介護合算療養費」は５肢（類題含めて６肢。それと選択式が１問。）、載っています。

ただ、僕の検討では、問題の数だけ知識が必要なのではなくて、

「高額療養費」は「１８個」の知識、

「高額介護合算療養費」は「４個」の知識でパーフェクトだとまとめました。

その中でみなさんは、お持ちの過去問集から、

本試験に持っていく知識はどのように準備していますか？

では、そのうちの１つを見てみましょう。

今日の１問

「70歳以上の者が外来の治療を受けた月の標準報酬月額が28万円以上の場合、高額療養費算定基準額は57,600円である（いわゆる75歳到達月の特例のことは考慮しないものとする）」

（平成１８年度問６Ｂ改）

この問題、問われている知識は何でしょう？

では、シンキングタイム、スタート！

このブログでは、５W１Ｈの疑問形になるように考えることを推奨しています。

………、

「70歳以上の被保険者及び被扶養者にかかる高額療養費はどのように算定されるか？」

ですね。

では、答えは？

………、

本試験に持っていく論点知識

「①療養の給付について支払われた一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。次項において同じ。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額（次条第１項において『一部負担金等の額』という。）が著しく高額であるときは、その療養の給付又はその保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給を受けた者に対し、高額療養費を支給する。

　②高額療養費の支給要件、支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は、療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して、政令で定める。

　③被保険者（法第74条第１項第３号の規定が適用される者である場合を除く。）又はその被扶養者が療養（外来療養（法第63条第１項第１号から第４号までに掲げる療養（同項第５号に掲げる療養に伴うものを除く。）をいう。令第41条の２並びに第42条第６項第３号、第７項第３号及び第８項第３号において同じ。）に限る。）を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る令第41条第３項第１号及び第２号に掲げる額を当該被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。

　④③の高額療養費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額（令第41条第４項各号に掲げる療養（以下この条及び第43条の２第１項第１号において『七十五歳到達時特例対象療養』という。）に係るものにあっては、当該各号に定める額に２分の１を乗じて得た額）とする。
一　令第42条第３項第１号に掲げる者　18,000円
二　同項第５号又は第６号に掲げる者　 8,000円」

ですね。

整理の視点

はい、今年も来ました「高額療養費」(∩´∀｀)∩。

みなさんは、四の五の言わずに出題歴のある論点を個数管理しつつ、具体的な内容理解と記憶に励んでいますよね。

で、どうしても覚えるべき数字の量に目が行きがちで、その他の割と押さえやすい内容が疎かになっている方って、結構いらっしゃいます（そもそも、覚えるべき数字すらまともに覚えきっていない方も多いですが(・´з`・)。）。

今日のは、そのハイブリットです。

まず①。これは初っ端に覚えるべき、高額療養費の支給要件というか概要ですね。

この条文の中身自体が問われたこともあります（令和５年度問２Ｂ、平成２７年度問４イ、平成１７年度問６Ａ）。

要するに、療養の給付に相当する医療サービスをいろいろ受けて、その自己負担額が限度額を超えたときに償還払いされるという仕組みの保険給付でした。

ざっくりとでいいんで、どんな仕組み（制度）なのかを自己解説できるようになっているのが、支給要件や給付内容を理解して記憶するための下地です。

そもそもどんなものかすらたどたどしいものを覚えるなんてことはできません。できたとしても役に立たない暗記です。そんなんで合格基準を超えられるほど社労士試験は甘くはありません。

次に②。これは③以下への橋渡しです。具体的な支給要件は政令、この場合は健保令に任せますよってことだけです。無視しても構いません。

で③。ここからが今日の本丸。

まず、カッコ書きをすっ飛ばすと、

「被保険者（法第74条第１項第３号の規定が適用される者である場合を除く。）又はその被扶養者が療養（外来療養（法第63条第１項第１号から第４号までに掲げる療養（同項第５号に掲げる療養に伴うものを除く。）をいう。令第41条の２並びに第42条第６項第３号、第７項第３号及び第８項第３号において同じ。）に限る。）を受けた場合において、当該被保険者又はその被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた当該療養に係る令第41条第３項第１号及び第２号に掲げる額を当該被保険者又はその被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が高額療養費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ合算した額から高額療養費算定基準額を控除した額の合算額を高額療養費として支給する。」

となって、高額療養費の骨組みが見えてきました。

ここでいう「令第41条第３項第１号及び第２号に掲げる額」というのは、ざっくり言うと、70歳以上の一部負担金相当額です。

なので、ここでは、70歳以上の方の高額療養費の支給要件についての定めということになります。

次にすっ飛ばしたカッコ書きですが、めっちゃ重要です。どんな場面の話なのかを限定するフレーズですんで、注意を払わなくてはならない箇所です。

１つ目のが「法第74条第１項第３号の規定が適用される者である場合を除く。」です。

ここでいう「法第74条第１項第３号の規定が適用される者」というのは、70歳以上の現役並み所得者で、自己負担割合が３割になる方のことです。常識レベルになってますよね？

で、この方を「除く。」訳ですから、論点知識③は、70歳以上で標準報酬月額が28万円未満の方と、住民税非課税世帯の方だけに当てはまるんだってことです。

しかも２つ目のカッコ書きは、

「外来療養（法第63条第１項第１号から第４号までに掲げる療養（同項第５号に掲げる療養に伴うものを除く。）をいう。令第41条の２並びに第42条第６項第３号、第７項第３号及び第８項第３号において同じ。）に限る。」

となっていますから、いわゆる「外来（個人ごと）」という場面です。

となると、論点知識③の場面というのは、70歳以上の被保険者で、所得区分が一般及び住民税非課税世帯で、外来（個人ごと）での高額療養費限度基準額なんだということが分かります。

じゃあ、この表のどこの話になりますか？　はい、考えて！

（独立行政法人　労働者健康安全機構　関西ろうさい病院　治療就労両立支援センターのHPより引用）

………、

「適用区分『一般』及び『住民税非課税等』の『外来（個人ごと）』の話なので、18,000円と8,000円の箇所。」

ですね。

ところが、問題文は「70歳以上の者が外来の治療を受けた月の標準報酬月額が28万円以上」とありますから、表でいえば「80,100円＋（医療費−267,000円）×１％」の箇所に当たりますよね。

しかも、現役並み所得の方の高額療養費限度基準額って、「外来（個人ごと）」と「外来＋入院（世帯ごと）」を分けて書いてませんよね。

そうなんです。70歳以上の被保険者の高額療養費の算定において、「外来（個人ごと）」の算定をするのって、一般所得者と住民税非課税世帯の場合だけなんです。

現役並み所得者になると、70歳未満の場合と同じく、「外来（個人ごと）」の算定はせずに「外来＋入院（世帯ごと）」だけの算定になるんです。

この違いを直接問うた過去問はありませんが、70歳以上の被保険者の高額療養費の額を計算させる問題は、過去の出題例では、所得区分が一般の場合だけです（平成２９年度　　問３Ｄ改と１６年度選択式改）。

なので、ついつい、70歳以上の被保険者にかかる高額療養費の額の計算って、「外来（個人ごと）」から手始めにしてって、思い込みやすいんです。

盲点だと思いませんか？

少なくとも、過去の出題では直接問われたことはありませんが、周辺情報としては、私たちが気づいていてもおかしくはない内容です。

こういった、切り口を変えた出題が最近の本試験の傾向ですから、やはり、答えを丸覚えするなんて次元の低い話は置いておいて、似たような話はどこが同じで、どこが違うのか？という区別建てをした整理と記憶が欠かせないですよね。

表に書いてある数字だけを意味も分からず覚え込むだけではマズいでしょうね。

ちなみに、70歳未満の被保険者と70歳以上の被保険者で、現役並み所得者であるときの高額療養費の額の求め方は、用いる限度額の数字は全く一緒です。テキストの表を見比べてみてください。

違うのは、70歳未満の場合の世帯合算の対象となるのが、同一月の同一医院での自己負担額が￥21,000以上のものに限られるのに対し、70歳以上の場合には、この制約がないことです。両方とも過去問で問われたことのある内容ですから、個々の内容としては見聞きしたことのある内容のはずです。

これらがてんでバラバラなものとしてでしか捉えられていないから、高額療養費の箇所が難しく感じるんです。

自力で整理するというのは、かなりな難作業ではあります。

けど、それを見て見ぬふりをするのか、果敢に取り組んで自分の血肉とするかはあなた次第です。

やったらやっただけ地力と自信がつきます。やらなかったら、いつまでたっても不安とのいたちごっこになります。

このブログを活用しているあなたなら、と～～っくに整理済みで、計算問題の手順も九九レベルで即答できるようになっていますよね(^_-)-☆。

なお、論点知識④は、表のどこの話なのかはいいですよね。

今日のまとめ

今日は、「高額療養費」を整理しました。

また、個々バラバラな情報を再構築するのが合格者レベルの勉強だということについてもお伝えしました。

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